Les modalités de prise en charge des médicaments dont le prix dépasse 300 € TTC par boîte évolueront fortement à compter de ce nouvel arrêté. L’Assurance Maladie impose désormais l’usage systématique de la carte Vitale pour bénéficier du tiers payant sur ces traitements, afin de sécuriser l’ensemble des facturations et de limiter les abus constatés ces derniers mois. Ce dispositif concerne également certains stupéfiants et des spécialités antidiabétiques, telles que les analogues du GLP-1 ainsi que l’insuline glargine.
Depuis plusieurs mois, l’organisme de sécurité sociale signale une proportion de factures entre 18 % et 42 % non sécurisées dans ces catégories de produits. Les commandes passées sans présentation de la carte Vitale – appelées « flux dégradé » – ont notamment favorisé des erreurs de facturation ou des fraudes, générant un surcoût significatif pour le système. L’objectif majeur de ce durcissement consiste à renforcer la traçabilité des échanges entre pharmacie et Assurance Maladie, tout en optimisant le suivi thérapeutique des patients atteints de maladies chroniques.
Dorénavant, le tiers payant sur les traitements concernés ne sera accordé qu’après authentification de l’assuré via la carte Vitale : ce support numérique permet d’accéder automatiquement au Dossier Médical Partagé (DMP) et de vérifier la cohérence du traitement avec l’historique de santé. En parallèle, la sécurisation de l’identité nationale de santé s’effectue également par l’application mobile liée à la carte Vitale, garantissant l’unicité du bénéficiaire au moment de la dispensation. Les officines seront tenues d’apposer une affiche officielle émanant de l’Assurance Maladie, précisant ces nouvelles exigences, puis de procéder, au besoin, à des contrôles documentaires sur les bénéficiaires éligibles.
Certaines exceptions restent toutefois autorisées : les nouveau-nés de moins de trois mois, les résidents d’Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) ainsi que les bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’État (AME) continueront de pouvoir recevoir leurs traitements sans présentation immédiate de la carte Vitale. Ces dispenses seront néanmoins soumises à un suivi ciblé de la part des caisses primaires, qui procèderont à des vérifications pour détecter d’éventuelles dérives.
Les officines ne respectant pas ces nouvelles règles s’exposent à des sanctions, pouvant aller de l’avertissement jusqu’à des pénalités financières. Côté patients, l’absence de carte Vitale au moment de l’achat impliquera un refus de tiers payant : ils devront alors avancer la totalité des frais, avant de solliciter un remboursement selon les modalités habituelles. Par ce biais, l’Assurance Maladie entend responsabiliser chaque acteur de la chaîne, tout en limitant les coûts supplémentaires liés aux traitements hautement onéreux.
