Comment ça marche? La prise en charge des dépassements d’honoraires

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Les dépassements d’honoraires restent très pratiqués par les médecins. En 2014, plus de 2,8 milliards d’euros ont été facturés aux patients au-delà des tarifs de l’assurance maladie. Comment fonctionnent leurs prises en charge?

Lorsque vous allez chez un professionnel de santé, celui-ci vous facture l’acte médical pour lequel vous êtes venu.

Certains praticiens, conventionnés secteur 1 par exemple, pratiquent les bases de remboursement de la sécurité sociale (BRSS).

Et d’autres, conventionnés de secteur 2 ou non conventionnés, pratiquent des honoraires majorés au-delà des tarifs traditionnels.

C’est cette différence que l’on appelle dépassements d’honoraires.

La sécurité sociale se réfère à sa base tarifaire pour calculer ses remboursements et ne prend donc pas en compte les dépassements d’honoraires.

C’est la complémentaire santé qui prend le relais totalement ou partiellement selon les garanties du contrat souscrit.

Par exemple, vous avez consulté votre dermatologue dans le respect du parcours de soins. La consultation est facturée 50 euros. La sécurité sociale vous rembourse 70 % de sa base tarifaire qui s’élève à 23 euros, soit  16,10 euros auxquels elle déduit 1 euro de participation forfaitaire obligatoire. Elle vous verse donc 15,10 €.

Il reste donc à votre charge 34,90 euros.

C’est là que la complémentaire santé intervient. La prise en charge s’exprime soit en pourcentage soit en forfait.

Le remboursement en pourcentage fait référence à 100, 150 ou 200 % de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, dans la limite de la dépense réellement engagée. Reprenons notre exemple précédent, si votre complémentaire santé rembourse l’acte du dermatologue à 200 %, vous pouvez alors toucher jusqu’à 46 € de remboursement. Mais comme la mutuelle rembourse dans la limite des dépenses réellement engagées, elle vous versera les 33,90 euros qui restaient à votre charge. Les 1 euros n’étant pas non plus remboursé par la mutuelle.

Etudions maintenant le remboursement au forfait, par exemple 20, 100, 200 ou 300 €. Si vous avez souscrit une complémentaire santé qui rembourse un forfait de 20 euros, pour une visite chez le dermatologue, il ne restera à votre charge que 13,90€.

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