Depuis le 1er octobre, plusieurs catégories d’immigrés en situation régulière aux États-Unis ne sont plus éligibles à Medicaid, le programme public d’assurance maladie destiné aux ménages à faibles revenus et aux personnes handicapées, ni au programme d’assurance maladie des enfants. La mesure découle de l’article 71109 de la loi budgétaire dite One Big Beautiful Bill Act, promulguée par Donald Trump le 4 juillet 2025. Elle constitue l’un des premiers volets d’application des réductions de dépenses de santé prévues par ce texte.
Un périmètre d’éligibilité resserré
L’éligibilité au Medicaid financé par l’État fédéral est désormais limitée, pour les non-citoyens, aux titulaires d’une carte de résident permanent, aux ressortissants cubains et haïtiens relevant d’un statut spécifique et à certains ressortissants d’États associés aux États-Unis. Perdent leur couverture les réfugiés et bénéficiaires de l’asile qui n’ont pas encore obtenu la résidence permanente, les personnes admises au titre d’une autorisation humanitaire temporaire, notamment des Afghans ayant travaillé aux côtés de l’armée américaine et des Ukrainiens, ainsi que les victimes de traite et certaines victimes de violences conjugales. Ces personnes restent éligibles à la couverture des soins d’urgence, qui ne relève pas du statut migratoire. Une enquête de KFF Health News menée auprès de neuf États et du district de Columbia estime à plus de 281 000 le nombre de personnes concernées dans ces seules juridictions. Le Congressional Budget Office, organe budgétaire non partisan du Congrès, évalue pour sa part à environ 100 000 le nombre de personnes supplémentaires privées d’assurance d’ici 2034 du fait de cette seule disposition, une partie des bénéficiaires pouvant accéder à d’autres couvertures.
De nouvelles restrictions en janvier 2027
D’autres mesures entreront en vigueur au début de l’année prochaine. Les immigrés en situation régulière concernés perdront l’accès aux aides fiscales qui réduisent le coût des contrats souscrits sur les marchés de l’Affordable Care Act, la réforme de santé adoptée sous Barack Obama, ainsi qu’à Medicare, l’assurance publique des plus de 65 ans. Le Congressional Budget Office estime qu’environ 900 000 personnes perdront leur couverture sur ces marchés et 100 000 leur couverture Medicare d’ici 2034, soit au total plus de 1,4 million d’immigrés en situation régulière privés d’une forme d’assurance santé.
Plus de 900 milliards de dollars d’économies sur Medicaid
Ces dispositions s’inscrivent dans un ensemble plus large. La loi doit réduire les dépenses fédérales consacrées à Medicaid de plus de 900 milliards de dollars d’ici 2034, principalement à travers l’instauration d’obligations d’activité pour certains adultes, le renforcement des contrôles d’éligibilité et la limitation des mécanismes de financement des États. Le Congressional Budget Office estime que les dispositions relatives à Medicaid porteront le nombre de personnes sans assurance à 7,5 millions de plus d’ici 2034, et l’ensemble de la loi à environ 10 millions en intégrant les modifications apportées aux marchés de l’Affordable Care Act. La plupart de ces mesures entreront en application à partir de 2027. La Maison-Blanche justifie la mesure par la nécessité que les immigrés subviennent à leurs propres besoins sans recourir à des programmes sociaux financés par les contribuables américains. Les associations de défense des immigrés, dont le National Immigration Law Center, qui conteste en justice plusieurs volets de la politique migratoire de l’administration, estiment que les personnes concernées n’auront pas les moyens de souscrire une assurance privée et reporteront leurs soins ou se tourneront vers les urgences hospitalières, dont les coûts non couverts pèsent sur les établissements. Les répercussions concernent aussi les organismes privés. Une large part de Medicaid est gérée par des assureurs privés rémunérés par les États, au premier rang desquels Centene, Molina Healthcare, Elevance Health et UnitedHealth, dont les effectifs couverts et les revenus dépendent de l’évolution des inscriptions.
Un débat qui fait écho en France
En France, les bénéficiaires d’une protection internationale, réfugiés et protégés subsidiaires, relèvent de la protection universelle maladie dans les mêmes conditions que les autres résidents. Les demandeurs d’asile y accèdent après un délai de carence de trois mois instauré en 2020. Les étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois et disposant de faibles ressources relèvent de l’aide médicale de l’État, dont les dépenses réelles ont atteint 1,39 milliard d’euros en 2024 pour environ 466 000 bénéficiaires, selon le Sénat. Ce dispositif fait l’objet de propositions récurrentes de réforme au Parlement, portant notamment sur la réduction du panier de soins pris en charge ou la généralisation d’un accord préalable de l’Assurance maladie pour les soins non urgents. La discussion du projet de loi de finances pour 2027 doit à nouveau en fixer les crédits.
